Заявление о медицинском освидетельствовании

Содержание
  1. Обжалование акта медицинского освидетельствования
  2. Основания для проведения медицинского освидетельствования
  3. Основания обжалования акта медицинского освидетельствования
  4. Жалоба на акт медицинского освидетельствования
  5. Обжалование в вышестоящую инстанцию
  6. Ходатайство о назначении медицинской экспертизы
  7. Вопросы по медицинской экспертизе
  8. Образец ходатайства о медицинской экспертизе
  9. Ходатайство о назначении медицинской экспертизы
  10. Образцы документов, заявлений, жалоб, исков
  11. Медицинское освидетельствование, годность к военной службе
  12. Допризывнику
  13. Отсрочки, освобождение от призыва на военную службу
  14. Призывная комиссия
  15. Военный билет, справка
  16. Насильственный призыв, унижения
  17. Личное дело призывника
  18. Судебные иски
  19. Иное
  20. Заявление на МСЭ и посыльный лист: новые формы с декабря 2018 – Invaworld
  21. Заявление на МСЭ: бланк и правила заполнения
  22. Посыльный (обходной) лист на МСЭ и что в нем должно быть
  23. Заявление о медицинском освидетельствовании
  24. Медицинский анамнез за предшествующий межкомиссионный период
  25. Журнал протоколов влэк га (цвлэк га)
  26. Порядок утверждения медицинского заключения в цвлэк га

Обжалование акта медицинского освидетельствования

Заявление о медицинском освидетельствовании

Сегодня нередки случаи, когда водители совершают нарушения правил дорожного движения после употребления алкоголя. При этом часто бывают ситуации, когда и инспекторы допускают превышение полномочий, в том числе это касается и случаев, когда составляется медицинское освидетельствование.

   Следует помнить, что у гражданина всегда остается возможность оспорить акт, составленный инспектором. Вступить в спор с ГИБДД. Также возможно сделать отказ от прохождения медицинского освидетельствования ст. 12.26 КоАП РФ, если нарушается процедура, пройти переосвидетельствование в счет оспаривания первичной процедуры.

Основания для проведения медицинского освидетельствования

   Прежде чем разобрать вопрос как обжаловать результат медицинского освидетельствования следует учесть, что для проведения данной процедуры у должностного лица должны быть определенные основания, к которым относиться:

  • Неустойчивая поза в вертикальном положении;
  • Соответствующих запах из ротовой полости;
  • Невнятная речь;
  • Изменение окраски кожных покровов;
  • Поведение водителя, которое не соответствует обстановке.

   Можно ли обжаловать акт освидетельствования? Для этого водителю следует ссылаться на законодательные основания. Сделать это гражданин имеет возможность в том случае, когда есть следующие из представленных оснований:

  • инспектором не были представлены документы на алкотестер, свидетельствующие о том, что он исправно работает;

   Следует учесть, что данный прибор должен соответствовать определенным требования, отраженным законодателем, а именно:

  • данный прибор должен выдавать результат освидетельствования на бумажном носителе;
  • прибор должен показывать определенный результат (количество алкоголя в выдыхаемом воздухе) а не подтверждать факт алкогольного опьянения;
  • тип прибора должен быть внесен в определенный реестр учета типов средств для измерений;
  • данный прибор должен быть разрешен к использованию соответствующим органом осуществляющий надзор в сфере здравоохранения;
  • прибор должен быть проверен в установленном законом порядке.

Основания обжалования акта медицинского освидетельствования

  • на месте отсутствовали свидетели ( в данном случае речь идет о поняты, для данного мероприятия их должно быть не менее двух);
  • содержание документа имеет ряд опечаток, неверно отображена информация, есть ошибки в акте медицинского освидетельствования;
  • во время проведения осмотра были допущены нарушения.

   Смотрите также дополнительные советы по административным спорам с ГИБДД в видео:

   Оспаривание акта освидетельствования на состояние алкогольного опьянения происходит в следующем порядке:

   Для начала необходимо обратиться в соответствующее медучреждение, которое имеет лицензию. Осуществление процедуры может проходить за счет водителя или после обращения в соответствующую комиссию и получения от нее заключения.

   На основании данных экспертиза акта отмечает незаконность заключения протокола, по которому водитель может оспорить постановление.

   Документ имеет соответствующие сведения о состоянии здоровья.

   Обжалование результатов медицинского освидетельствования проходит в суде, а для начала процесса должно быть составлено соответствующее заявление. В данном заявлении водитель должен точно отразить мотивы по которым он не согласен с вынесенным постановлением, на основании экспертизы, проведенной им на договорной основе.

   Кроме того, если в ходе привлечения к административной ответственности установятся также иные нарушения в том числе процессуального характера, их также следует отразить в данной жалобе, чтобы данным процедурным нарушения дал оценку суд.

   Как избежать лишения прав за отказ от медицинского освидетельствования? Для этого необходимо обратить свое внимание на то, чтобы протокол был составлен правильно.

В нем должен быть точно указан адрес, по которому вы находились в момент его составления. В документ должны быть внесены и свидетели, которые в данный момент находились вместе с вами.

Если нет, то есть возможность подать ходатайство в суд.

   Как водителю доказать, что он не употреблял алкоголь? У каждого гражданина есть возможность самому оспорить результаты, полученные алкотестером. Для этого к процессу оформления акта подключают незаинтересованных в деле людей. Процедура должна быть выполнена в соответствующем учреждении, имеющем лицензию на осуществление данной экспертизы.

Жалоба на акт медицинского освидетельствования

   После должна быть подготовлена жалоба на акт медицинского освидетельствования, она должна иметь следующую структуру:

  • название учреждения и его адрес;
  • персональные данные составителя;
  • требования;
  • в конце обязательно нужно поставить подпись и дату.

   Для составления обращения в любом случае на руках должны быть соответствующие доказательства. Только на их основании можно оспорить. Главным в таком случае является заключение незаинтересованного медучреждения, проводившего экспертизу. Для оспаривания составленного протокола необходимо подать заявление в тот же суд, где был рассмотрен первый случай.

   Перечисленные действия позволят восстановить истинную картину и добиться справедливости, поэтому, если вы уверенны в своей правоте, стоит не останавливаться, а нужно идти до конца, при этом руководствуясь исключительно законом. При таких условиях все обязательно получится.

Обжалование в вышестоящую инстанцию

Если суд первой инстанции не усмотрит при проведении медицинского освидетельствования тех нарушений на которые обращает внимание заявитель, то следует готовить жалобу на постановление по административному делу в вышестоящую судебную инстанцию.

   При этом следует учесть к дополнительным доказательствам, которые не были представлены водителем при первом судебном производстве, в последующем приобщение к материалам дела новых доказательств проблематично, в данном случае суд согласиться получить новые документы только в исключительных случаях.

   Если у вас возникают проблемы, вам следует воспользоваться помощью специалистов, которые зарекомендовали себя с наилучшей стороны. Они должны иметь безупречную репутацию и большой опыт работы в интересующей вас сфере деятельности. Обязательно почитайте отзывы об их работе.

В основном они должны быть положительные. Тогда вы будете уверены в том, что результат будет отвечать всем вашим требованиям. Обязательно примите во внимание предоставленную нами информацию. Она будет вам полезна. Тогда вы сможете принять единственно верное для себя решение.

Опытные специалисты помогут вам решить все проблемы.

Источник: Блог адвоката Кацайлиди Андрея Валерьевич http://katsaylidi.ru/blog/obzhalovanie-akta-meditsinskogo-osvidetelstvovaniya/ по ссылке

P.S.: желаю Всем сторонам правовой безопасности. Подпишитесь на канал СОВЕТЫ АДВОКАТА и Вы первые получите полезную информацию. Не забудьте поставить понравилось настоящей статье, поделиться. Чтобы и другие имели возможность увидеть советы и решить свою проблему. С уважением, Кацайлиди Андрей Валерьевич, адвокат, управляющий партнер Адвокатского бюро “Кацайлиди и партнеры”

Источник: https://zen.yandex.ru/media/katsaylidi/objalovanie-akta-medicinskogo-osvidetelstvovaniia-5ac876efc3321b8a7c254737

Ходатайство о назначении медицинской экспертизы

Заявление о медицинском освидетельствовании

Подать ходатайство о назначении медицинской экспертизы придется, когда в гражданском деле недостаточно медицинских документов или в представленных документах есть противоречия.

Самыми распространенными случаями назначения судебных медицинских экспертиз являются споры по возмещению вреда здоровью, когда необходимо определить степень утраты трудоспособности, а также гражданские дела, связанные с врачебной ошибкой. Частными случаями медицинской экспертизы являются психиатрическая экспертиза и генетическая экспертиза.

Для проведения судебной медицинской экспертизы необходимо представить медицинскую документацию, в некоторых случаях будет необходим непосредственный осмотр подэкспертного лица.

Вопросы по медицинской экспертизе

Приведем перечень основных вопросов для судебной медицинской экспертизы по гражданскому делу:

  1. Какие повреждения, заболевания или их неблагоприятные последствия имеются у пострадавшего, каковы их характер, давность и локализация?
  2. Является ли повреждение лица, имеющееся у пострадавшего, неизгладимым?
  3. Имеется ли причинная связь между заболеванием, обнаруженным у пострадавшего, и профессиональными факторами?
  4. Каковы возможные неблагоприятные последствия имеющегося патологического состояния пострадавшего?
  5. Имеется ли у пострадавшего потеря трудоспособности, каков процент стойкой утраты общей трудоспособности (или профессиональной трудоспособности)?
  6. Произошла ли утрата трудоспособности в результате конкретного события?
  7. Нуждался ли пострадавший в госпитализации с установленным у него диагнозом заболевания (травмы), своевременно ли он был госпитализирован?
  8. Своевременно и правильно ли были использованы возможности обследования пострадавшего для установления имевшегося у него заболевания (травмы), правильно ли был установлен диагноз?
  9. Соответствовало ли лечение, проводимое пострадавшему, установленному диагнозу, и не имелось ли противопоказаний; какие дефекты или недостатки в оказании медицинской помощи были допущены, на каком этапе?
  10. Имеется ли причинно-следственная связь между наступившим неблагоприятным исходом и допущенными ошибками при оказании медицинской помощи?
  11. Возможно ли было в данной ситуации, при условии правильного оказания медицинской помощи, избежать наступивших последствий?

В связи со сложностью проводимых исследований, необходимостью привлечения врачей различных специализаций, судебные медицинские экспертизы проводятся в подавляющем большинстве случаев в государственных бюро судебно-медицинской экспертизы, такие учреждения имеются в каждом субъекте РФ.

Образец ходатайства о медицинской экспертизе

Грамотно составить ходатайство поможет ознакомление с правилами назначения экспертиз по гражданским делам. При составлении письменного ходатайства рекомендуется воспользоваться правилами составления искового заявления.

В ________________________ (наименование суда)

От: _______________________ (ФИО полностью, адрес)

по гражданскому делу № _______

по иску __________ (ФИО истца)

к ____________ (ФИО ответчика)

Ходатайство о назначении медицинской экспертизы

В производстве суда находится гражданское дело № ____ по иску _________ (ФИО истца) к _________ (ФИО ответчика) о _________ (указать сущность требований).

Для подтверждения возникших в ходе судебного разбирательства вопросов по делу необходимо назначить проведение судебной медицинской экспертизы, которую необходимо поручить государственному бюро судебно-медицинской экспертизы _________ (указать наименование субъекта РФ).

На основании изложенного, руководствуясь статьей 79 Гражданского процессуального кодекса РФ,

Прошу:

  1. Назначить судебную медицинскую экспертизу, на разрешение которой поставить вопросы: _________ (перечислить вопросы для экспертов).
  2. Оплату за проведение экспертизы возложить _________ (указать плательщика расходов на проведение судебной экспертизы).

Перечень прилагаемых к ходатайству документов (копии по числу лиц, участвующих в деле):

  1. Медицинские документы
  2. Другие доказательства, подтверждающие основания ходатайства о назначении медицинской экспертизы.

Дата подачи ходатайства «___»_________ ____ г.                           Подпись _______

Скачать образец ходатайства: 

  Ходатайство о назначении медицинской экспертизы

Источник: https://vseiski.ru/xodatajstvo-o-naznachenii-medicinskoj-ekspertizy.html

Образцы документов, заявлений, жалоб, исков

Заявление о медицинском освидетельствовании

Образец №1. Жалоба на повестку неустановленного образца

Скачать obrazec_1_

Подробнее о нарушении см. здесь

Образец 47. Жалоба на вручение повестки ненадлежащим образом

Скачать образец obrazec_47

Образец № 2. Жалоба на вызов на мероприятия вне установленных сроков

Скачать obrazec_2

Подробнее о нарушении см. здесь

Образец №3. Уведомление об уважительных причинах неявки по повестке

Скачать obrazec_3

Образец №38. Заявление студента о каникулах и неявке по повестке

(Подробнее о каникулах см. здесь)

Скачать obrazec_no38._zayavlenie_studenta_

Образец 39. Жалоба в военную прокуратуру в связи с незаконным вызовом на призывные мероприятия студента

Скачать obrazec_stud

Образец 48. Жалоба на вызов для прохождения призывных мероприятий гражданина, не достигшего 18 лет

Скачать obrazec_48

Медицинское освидетельствование, годность к военной службе

(О нарушениях при медицинском освидетельствовании см. здесь)

Образец № 4. Заявление в поликлинику о постановке на диспансерный учет

Скачать obrazec_4

Образец № 5. Заявление о предоставлении заверенной копии формы-30 и выписки из медкарты

Скачать obrazec_5

Образец №12. Заявление о направлении на обследование для определения категории годности к военной службе

Скачать obrazec_12_

Образец № 34. Запрос об истребовании из детской поликлиники заверенной копии амбулаторной карты (заверенной копии карты из родильного дома)

скачать образец obrazec_34

Образец 44. Заявление об отказе от прохождения стационарного психиатрического обследования

Скачать  obrazec_44

Образец 45. Заявление о приобщении к личному делу медицинских документов

Скачать образец obrazec_45

Допризывнику

(Рекомендации родителям (опекунам)

Образец №6. Заявление в учебное заведение в связи с постановкой сына на первоначальный воинский учет

Скачать obrazec_6

Образец №8. Заявление о состоянии здоровья юноши в комиссию по постановке граждан на первоначальный воинский учет

Скачать obrazec_8

Образец №10. Заявление о выдаче удостоверения гражданина, подлежащего призыву на военную службу (приписного свидетельства)

Скачать obrazec_10

Образец № 17. Заявление о выдаче выписки из протокола заседания комиссии по первоначальной постановке граждан на воинский учет

Скачать obrazec_17

Образец № 34. Запрос об истребовании из детской поликлиники заверенной копии амбулаторной карты (заверенной копии карты из родильного дома)

скачать образец obrazec_34

Образец № 35. Заявление от доверенного лица несовершеннолетнего гражданина, постоянно проживающего за границей

Скачать obrazec_35

Образец № 36. Жалоба о невыдаче приписного свидетельства в установленный срок

Скачать obrazec_36

Образец 48. Жалоба на вызов для прохождения призывных мероприятий гражданина, не достигшего 18 лет

Скачать obrazec_48

Отсрочки, освобождение от призыва на военную службу

Образец №14. Заявление о предоставлении отсрочки  гражданину, занятому уходом за близким родственником

Скачать obrazec_uhod

Образец № 18. Заявление о предоставлении отсрочки опекуну или попечителю несовершеннолетнего родного брата или сестры

Скачать obrazec_opec

Образец № 19. Заявление о предоставлении отсрочки отцу-одиночке

Скачать obrazec_otec

Образец № 20. Заявление о предоставлении отсрочки отцу двух и более детей

Скачать obrazec2

Образец № 21. Заявление о предоставлении отсрочки отцу ребенка-инвалида в возрасте до трех лет

Скачать obrazec_in

Образец № 22. Заявление о предоставлении отсрочки отцу  ребенка при беременности жены сроком не менее 26 недель

Скачать obrazec_22

Образец № 23. Заявление о предоставлении отсрочки учащемуся средней школы

Скачать  obrazec_23shc

Образец № 24. Заявление о предоставлении отсрочки аспиранту (ординатуру)

 Скачать obrazec_24asp

Образец 25. Заявление о предоставлении отсрочки при поступлении на службу по окончанию ведомственного ВУЗа (МВД, ФСИН и т.д.)

Скачать  obrazec_25mvd

Образец № 25.1 Заявление о предоставлении отсрочки после окончания вуза при поступлении на службу в Национальную гвардию

obrazec_25.1nacgv

Образец № 26. Заявление о предоставлении отсрочки в колледже, техникуму или вузе

Скачать obrazec_26teh

Образец № 27. Заявление об освобождении от призыва сына (брата) погибшего военнослужащего

Скачать obrazec_27

Образец № 28. Заявление об освобождении от призыва сына (брата) гражданина, умершего вследствие военной травмы

Скачать obrazec_28

Образец № 29. Заявление об освобождении от призыва при учебной степени (кандидат наук)

Скачать obrazec_29

Призывная комиссия

Образец №11. Запрос о персональном составе призывной комиссии

Скачать obrazec_11

Образец №13. Заявление о выдаче копии решения призывной комиссии и выписки из протокола заседания призывной комиссии

Скачать obrazec_13

Образец № 15. Заявление в районный суд о незаконных решениях призывной комиссии

Скачать  obrazec_sud

Образец № 30. Жалоба о несогласии с решением призывной комиссии районного военного комиссариата о призыве на военную службу по другим обстоятельствам

 Скачать obrazec_30

Образец № 31. Жалоба на бездействия призывной комиссии района в призывную комиссию города [или области]

Скачать obrazec_31

Образец № 16. Жалоба о несогласии с решением ПК о призыве на военную службу по состоянию здоровья (если не были учтены мед. документы, не проведено мед. обследование)

Скачать obrazec_16

Образец № 32. Заявление в призывную комиссию об отказе от обследования

obrazec_32

Образец 46. Административное исковое заявление о несогласии с решением ПК субъекта РФ

Скачать образец obrazec_46

Военный билет, справка

Образец № 33. Заявление о выдаче военного билета в установленный законом срок

скачать образец obrazec_33

Образец 50. Жалоба на невыдачу военного билета в срок

скачать образец obrazec_50

Образец 51. Административное исковое заявление об оспаривании решения призывной комиссии о признании гражданина не прошедшим военную службу без законных оснований

Скачать образец obrazec_51

Насильственный призыв, унижения

Образец 42. Извещение об отправке жалобы на незаконный призыв в вышестоящую ПК (суд)

Скачать obrazec_42

Образец 43. Жалоба в прокуратуру о фактах системных нарушений законодательства в области организации призыва (пример)

Скачать obrazec_43

Образец 49. Административное исковое заявление об оспаривании незаконных действий сотрудников полиции по доставлению призывника в военкомат

Скачать obrazec_49

Образец 54. Заявление по факту насильственных действий (унижения достоинства) при осуществлении призывных мероприятий

Скачать obrazec_54

Личное дело призывника

Образец №9. Заявление о предоставлении возможности ознакомиться с личным делом призывника

Скачать образец obrazec_9

Образец 53. Жалоба на отказ в ознакомлении с личным делом

Скачать obrazec_53

Судебные иски

Образец № 15. Заявление в районный суд о незаконных решениях призывной комиссии

Скачать  obrazec_sud

Образец 46. Административное исковое заявление о несогласии с решением ПК субъекта РФ

Скачать образец obrazec_46

Образец 49. Административное исковое заявление об оспаривании  действий полиции по доставлению призывника в военкомат

Скачать obrazec_49

Образец 51. Административное исковое заявление об оспаривании решения призывной комиссии о признании гражданина не прошедшим военную службу без законных оснований

Скачать образец obrazec_51

Образец 55. Административное исковое заявление об оспаривании нарушения права на образование

obrazec_55

Иное

Образец №7. Доверенность

obrazec_7

Образец № 36. Жалоба о невыдаче приписного свидетельства в установленный срок

Скачать obrazec_36

Образец 43. Жалоба в прокуратуру о фактах системных нарушений законодательства в области организации призыва (пример)

Скачать obrazec_43

Образец 52. Жалоба на недопуск доверенного лица в военный комиссариат или на заседание призывной комиссии

Скачать obrazec_52

Источник: https://realarmy.org/obrazcy-zayavlenij-i-zhalob-po-ustraneniyu-narushenij-prav-prizyvnikov/

Заявление на МСЭ и посыльный лист: новые формы с декабря 2018 – Invaworld

Заявление о медицинском освидетельствовании

Чтобы оформить инвалидность, придется затратить немало времени и нервов. Зачастую, после прохождения всех врачей и беготни по инстанциям, вам отказывают из-за какой-то неправильно заполненной бумажки. Сегодня Invaworld.ru подготовил для вас образцы и правила заполнения бланков: заявление на МСЭ и направления от лечебного учреждения.

Заявление на МСЭ: бланк и правила заполнения

Заявление на участие в медико-социальной экспертизе подается лицом, претендующим на установление инвалидности. МСЭ рассмотрит ваше заявление и прилагаемые к нему документы и определит степень нарушения состояния вашего здоровья, способность к труду и необходимые для реабилитации технические средства и протезно-ортопедические изделия.

Вот бланк заявления:

Как правильно заполнить заявление:

Все графы должны быть заполнены разборчиво, без помарок и каких-либо исправлений. Если не уверены – заполняйте печатными буквами. На всякий случай приготовьте пару бланков, чтобы переписать, если один испортите.

Фамилия, Имя и Отчество пишутся полностью, в удостоверении личности заполняются данные паспорта: серия и номер, место выдачи (наименование и код подразделения), число, когда был выдан паспорт. Адрес проживания пишется по прописке в паспорте. В графе цель обращения пишется «установление инвалидности». Если вы нуждаетесь в услугах сурдопереводчика, подчеркните соответствую строку в заявлении.

Обратите внимание! В нижней части заявления есть четыре варианта приглашения вас на комиссию: лично, почтовым уведомлением, по телефону или по электронной почте. Имейте ввиду, что почта может вас подвести, гораздо надежнее выбрать способ информирования по телефону.

Если заявление заполняет представитель инвалида, то необходимо указать документ, подтверждающий его полномочия. Если вы представляете интересы своего ребенка – достаточно указать свидетельство о рождении, если взрослого – доверенность или реквизиты документа, подтверждающего опекунство.

Образцы заполнения бланков:

Заполненное заявление на МСЭ подается лично или через представителя в бюро по месту жительства. Можно отправить его по почте или через портал Госуслуг.

Важно! Если вы направили заявление в электронном виде, то необходимо в десятидневный срок предоставить направление и оригиналы всех необходимых документов, иначе заявление отклонят.

Посыльный (обходной) лист на МСЭ и что в нем должно быть

К заявлению на МСЭ необходимо приложить медицинскую документацию, подтверждающую стойкие нарушения здоровья, в том числе – заключение лечебного учреждения.

Для его получения пациенту выдается посыльный (обходной) лист.  В нем прописаны все данные больного: фамилия, имя, отчество, дата рождения и домашний адрес.

В листе делаются отметки, проходит ли пациент комиссию впервые или повторно, работает или нет, данные о характере его работы.

Далее  в посыльном листе содержатся сведения по истории болезни и проведенном лечении. Сколько раз за год была установлена временная нетрудоспособность (выдан больничный лист).

Врач должен указать основной диагноз и сопутствующие заболевания, нуждаемость пациента в реабилитационных программах и лекарствах. Указываются заключения узких специалистов, в том числе оценивается физическое и психическое состояние больного.

В конце дается прогноз и рекомендация по установлению инвалидности.

Важно! Бланк посыльного листа должен быть обязательно заверен печатью поликлиники или больницы, в нем должны быть подписи врачей и дата заполнения

Бланк посыльного листа (новая форма 088-у, утвержденная с декабря 2018 года):

Что делать, если ваш врач отказывается выдать направление на МСЭ? В этом случае вам нужно затребовать письменный отказ.

Для этого обратитесь к заведующему поликлиники с заявлением в произвольной форме о выдаче мотивированного отказа в направлении на МСЭ.

В заявлении укажите свои данные, контактный телефон, фамилию врача, отказавшегося выдать вам направление и способ, которым вы хотели бы получить официальный ответ.

Не расстраивайтесь, если вам не удастся получить от поликлиники нужное направление, вы можете обратиться в МСЭ самостоятельно. Мы писали об этом в статье «Как оформить инвалидность: необходимые документы и советы по прохождению комиссии». 

Источник: https://invaworld.ru/zayavlenie-na-mse-i-posylnyj-list/

Заявление о медицинском освидетельствовании

Заявление о медицинском освидетельствовании

Приложение N 7 к ФАП МО ГА-2002

Заполняется кандидатом на получение медицинского заключения

1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________

2.Домашний адрес ______________________________________________

3.Дата рождения

_______________________пол _____________________________________

4.Вид Медицинского заключения __________________________________

5.Место работы ______________________________________________

6.Занимаемая должность __________________________________________

(для лиц летного состава – тип воздушного судна)

7.Общее летное время ______ час., за последний год _____ час.

8.Длительность работы по данной профессии ____ лет

9.Дата предыдущего освидетельствования во ВЛЭК ГА _______________

10.Имелись ли за предшествующий межкомиссионный период:

– случаи отстранения от работы

– факты применения

по состоянию здоровья?

лекарственных средств?

Да

Дата отстранения

Да

Тип лекарства

Нет

Нет

Цель (причина

применения)

Оборотная сторона

Медицинский анамнез за предшествующий межкомиссионный период

(заполняется авиационным персоналом путем подчеркивания слов “Да” и “Нет”. При необходимости подробное изложение ответа делается в графе “Примечание”)

Примечание к пп. 1 – 13

1.

Наличие частых или сильных головных болей

Да

Нет

2.

Приступы головокружения или случаи обморока

Да

Нет

3.

Аллергическая реакция (на какой аллерген?)

Да

Нет

4.

Зрительное нарушение или иллюзии

Да

Нет

5.

Нарушение сердечной деятельности

Да

Нет

6.

Потеря сознания по любой причине

Да

Нет

7.

Расстройства органов слуха

Да

Нет

8.

Повышение или понижение артериального давления

Да

Нет

9.

Расстройства функции желудка или кишечника

Да

Нет

10. Расстройства функции мочевыделения

Да

Нет

11. Нервные расстройства любого типа

Да

Нет

12. Расстройства других органов и систем

Да

Нет

13. Стационарное или амбулаторное лечение

по поводу заболевания (какого?)

Да

Нет

__________________________________________________________________

Я, _______________________________, свидетельствую, что все данные

(Фамилия, имя, отчество освидетельствуемого)

иответы, изложенные в настоящем заявлении, являются достоверными

иполными в пределах моей осведомленности и могут быть основанием для проведения медицинского освидетельствования и вынесения медицинского заключения ВЛЭК ГА.

“__” ____________ 20__ г.

__________________________

(личная подпись)

Приложение N 8 к ФАП МО ГА-2002

Журнал протоколов влэк га (цвлэк га)

Протокол заседания ВЛЭК ГА N ________ от “__”________________ 20__ г. Председатель _______________ Члены _______________________________

N п/п

Ф.И.О.

Год

Должность,

Повод для

Жалобы,

Медицинское

рожд.

место работы,

освидетель-

клини-

заключение,

общее летное

ствования

ческий

лечебно-оздо-

время (час.)

диагноз

ровительные

мероприятия

1

2

3

4

5

6

7

Председатель ВЛЭК ГА (ЦВЛЭК ГА)

__________ (подпись)

Члены:

__________ (подписи)

__________

М.П.

Примечания. 1. На кандидатов, поступающих в учебные заведения гражданской авиации, ведется отдельный журнал протоколов, в графе 4 указывается наименование учебного заведения гражданской авиации.

2.Номера протоколов ведутся с 1 января каждого года, порядковые номера в графе 1 указываются дробью: в числителе номер с начала года, в знаменателе номер на каждый день освидетельствования во ВЛЭК ГА (ЦВЛЭК ГА).

3.В графе 7 указываются все рекомендации и предписания ВЛЭК ГА (ЦВЛЭК ГА), вынесенные по результатам медицинского освидетельствования.

4.Страницы журнала нумеруются и прошнуровываются. Журнал хранится у председателя ВЛЭК ГА (ЦВЛЭК ГА) как документ ДСП.

5.Журнал протоколов ВЛЭК ГА (ЦВЛЭК ГА) хранится тридцать лет, а на кандидатов, поступающих в учебные заведения по подготовке пилотов, штурманов, бортинженеров, бортпроводников, хранится три года.

Приложение N 9 к ФАП МО ГА-2002

Порядок утверждения медицинского заключения в цвлэк га

ВЛЭК ГА,

Категория авиационного персонала

Заключение,

выносящая

подлежащее

заключение

утверждению

Все ВЛЭК ГА

Кандидаты из числа иностранных граждан,

Негоден к обучению

поступающие в учебные заведения граждан-

ской авиации по подготовке пилотов, штур-

манов, бортинженеров, бортпроводников

ВЛЭК учебных за-

Курсанты учебных заведений гражданской

Негоден к обучению

ведений граждан-

авиации по подготовке пилотов, штурманов,

ской авиации

бортинженеров, диспетчеров, бортпрово-

дников

Все ВЛЭК ГА

Пилоты коммерческой авиации (самолет и

Негоден к летной

вертолет), линейные пилоты авиакомпаний

работе

(самолет и вертолет), штурманы, бортинже-

неры

Все ВЛЭК ГА

Пилоты коммерческой авиации (самолет и

Годен к летной ра-

вертолет), линейные пилоты авиакомпаний

боте (при восста-

(самолет и вертолет), штурманы, бортинже-

новлении ранее при-

неры

знанных негодными

к летной работе)

Источник: https://studfile.net/preview/6179452/page:71/

Легальность
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: